Cas Clinique Stéphanie n°2 - Septembre 2019

1 La patiente vous demande si elle peut arrêter le traitement anticoagulant qu’elle prend depuis 12 mois

Non, après une embolie pulmonaire, toutes les femmes doivent poursuivre un traitement anticoagulant au long cours car le taux de récidive thrombotique est particulièrement élevé chez les femmes, comparé aux hommes.

Non, car elle a un syndrome des anti-phospholipides qui nécessite une anticoagulation au long cours.

Oui, car la première thrombose était déclenchée par un facteur de risque transitoire.

On ne sait pas. On doit refaire une recherche d’anticorps anti-phospholipides afin de vérifier leur caractère permanent ou transitoire.

Oui, parce qu’elle a un seul antécédent thrombotique.

2 La patiente vous demande si les anticorps anti-phospholipides peuvent être recherchés sous warfarine ou si elle doit arrêter son traitement

Elle doit interrompre le traitement pendant 5 jours afin de réaliser une recherche d’anticoagulant circulant lupique.

La warfarine doit être interrompue et remplacée par une HBPM avant de réaliser une recherche d’anticoagulant circulant lupique.

Les anticorps anti-cardiolipines ainsi que les anticorps anti-beta 2 GP1 peuvent être recherchés sous AVK.

L’anticoagulant circulant lupique peut être recherché sous warfarine si l’INR est entre 2 et 3.

L’anticoagulant circulant lupique peut être recherché sous warfarine quel que soit l’INR.

3 La patiente vous demande si elle peut envisager une grossesse sous warfarine

La warfarine peut être poursuivie tout au long de la grossesse.

La warfarine peut être prescrite au 2nd trimestre.

La warfarine ne peut être prescrite en postpartum que si la patiente n’allaite pas.

Il faut remplacer la warfarine par une HBPM avant la 12ème semaine d’aménorrhée.

Il faut remplacer la warfarine par une HBPM avant la 6ème semaine d’aménorrhée.

4 Trois semaines plus tard, vous recevez les résultats du bilan biologique prescrit.
Les résultats sont :

TCA 45 sec
TP 27%
INR 2.8
Présence d’anticoagulant circulant lupique
Anticorps anti-cardiolipines IgG < 5 U/L
Anticorps anti-beta 2 GP1 de type IgG 93,5 U/L

Quel est votre conseil par rapport à la durée du traitement anticoagulant ?

On peut arrêter la warfarine, car seuls les anticorps anti-phospholipides triple positifs sont responsables de risque thrombotique.

On ne peut pas conclure, car la recherche d’anticoagulant circulant est ininterprétable à cause du traitement AVK.

On conseille un traitement anticoagulant au long cours par AVK avec un objectif d’INR entre 2 et 3.

On conseille un traitement anticoagulant au long cours par AVK avec un objectif d’INR entre 3.5 et 4.5.

On conseille un traitement anticoagulant au long cours par AOD.

5 Deux mois plus tard, vous apprenez que la patiente est enceinte de 4 semaines d’aménorrhée. Quelle est la conduite à tenir sur le plan prévention anti-thrombotique ?

Arrêt de la warfarine et prescription d’HBPM à doses préventives.

Arrêt de la warfarine et prescription d’HBPM à doses curatives.

Arrêt de la warfarine et prescription d’HBPM à doses préventives et aspirine 1 g/jour.

Arrêt de la warfarine et prescription d’HBPM à doses curatives et aspirine 100 mg/jour.

Arrêt de la warfarine et prescription d’aspirine 100 mg/jour.

6 Au 8ème mois de la grossesse, la patiente s’inquiète car son obstétricien a annoncé un léger retard de croissance. Tous les deux demandent votre avis sur le bénéfice potentiel d’intensifier le traitement anti-thrombotique. Quelle est votre réponse ?

On peut augmenter la dose d’HBPM de 25% afin de favoriser la circulation placentaire.

On peut associer un deuxième anti-plaquettaire car le retard de croissance est souvent secondaire à un infarctus placentaire.

On peut associer des corticoïdes 1 à 2 mg/kg/jour qui peut améliorer la croissance dans ce contexte de syndrome lupus-like.

On peut arrêter l’HBPM et la remplacer par une héparine non fractionnée dont les doses seront adaptées selon le TCA et l’activité anti-Xa, ce qui garantit une meilleure efficacité.

On ne modifie pas le traitement anti-thrombotique. Aucune des stratégies proposées ci-dessus n’a fait preuve d’efficacité.

7 Stéphanie vous demande si elle peut bénéficier d’une anesthésie péridurale lors de son accouchement

Oui, si l’HBPM est arrêtée depuis plus de 12 heures.

Oui, si l’HBPM est arrêtée depuis plus de 24 heures.

Oui, si et seulement si l’HBPM est arrêtée et remplacée par une héparine non fractionnée en début du 9ème mois.

Non, car pour cela nécessiterait l’arrêt de l’aspirine et de l’HBPM 10 jours avant l’accouchement ce qui est trop risqué par rapport au risque thrombotique.

La poursuite de l’aspirine 100 mg/j jusqu’à l’accouchement contre-indique formellement l’anesthésie péridurale.

8 La patiente accouche à terme, par voie basse, sous anesthésie péridurale d’une petite fille de 2600 g. Le pédiatre vous interroge s’il faut vérifier les anticorps anti-phospholipides chez le nouveau-né. Que répondez-vous ?

Oui, compte tenu du risque thrombotique, la recherche doit être systématique à la naissance.

Oui, car le nouveau-né présente un retard de croissance.

Non, car il s’agit d’une thrombophilie acquise.

Non, il faut attendre au moins 3 mois car les tests ne sont pas fiables chez les nouveau-nés, les anticorps maternels qui traversent la barrière placentaire peuvent donner des faux positifs.

La recherche est indiquée si le taux de D-dimères est élevé.

9 En post-partum, la patiente est sous HBPM à doses curatives. Six jours après son accouchement, à l’examen clinique, vous constatez les lésions suivantes :

Quel est le premier diagnostic à évoquer en urgence devant ce tableau clinique ?

Hématomes aux points de ponction liés à un probable surdosage en HBPM.

Nécrose cutanée par déficit en protéine C.

Thrombopénie induite par l’héparine.

Lésions de vascularite dans un contexte de poussée lupique.

Livedo reticularis.

10 La numération plaquettaire montre une thrombopénie modérée à 83 G/L avec des anticorps anti-PF4 positifs. Comment modifiez-vous le traitement anticoagulant de la patiente ?

Arrêt immédiat de l’HBPM et prescription d’AVK.

Arrêt immédiat de l’HBPM et prescription d’AOD.

Arrêt immédiat de l’HBPM et prescription de danaparoïde sodique (Orgaran).

Arrêt immédiat de l’HBPM et prescription d’Argatroban (Arganova).

Arrêt d’HBPM qui peut être remplacée par fondaparinux.

Question 1 sur 10

Cas Clinique Stéphanie n°2 – Septembre 2019

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