La connaissance de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft est indispensable pour toute prescription d’anticoagulant.
Calculateur Cockcroft et Gault
ClCr selon Cockcroft & Gault > 30 mL/min
| Traitement Préventif | Traitement Curatif | |
Lovenox enoxaparine | 4000 UI/j | 100 UI/kg/12h |
Fraxiparine nadroparine | 2850 UI/j (0,3 ml) | 85 UI/kg/12h |
| Innohep tinzaparine | Faible risque : 2500 UI/j Haut risque** : 4500 UI/j | 175 UI/kg/j |
Fragmine dalteparine | Faible risque : 2500 UI/j Haut risque** : 5000 UI/j | 100 UI/kg/12h |
Arixtra fondaparinux* | 2,5 mg/j | 7,5 mg/j 10 mg/j si P > 100 kg 5 mg/j si P < 50 kg |
*Le fondaparinux est le seul anticoagulant sc qui a été validé chez les patients > 100 kg.
Le fondaparinux 10 mg a été testé chez des patients obèses jusqu’à 159 kg pour la TVP et 176 kg pour l’EP.
La dose préventive de 2,5mg a été testé chez des patients obèses jusqu’à 111 kg.
**Haut risque = Prévention en médecine (alitement > 3J, immobilisation, grossesse à risque thrombotique, chirurgie orthopédique majeure (arthroplastie de la hanche ou du genou, fracture de hanche, traumatisme majeur, fracture vertébrale), abdominale majeure (cancer ou maladie inflammatoire du tractus digestif), chirurgie pelvienne, abdominoplastie, chirurgie bariatrique.
*Toute initiation d’AVK s’effectue sous couvert d’HBPM à dose curative (cliquez sur HBPM ci-dessus) jusqu’à l’obtention d’un INR thérapeutique ⩾ 2.
**Pas d’initiation de nouveau traitement AVK par fluindione (Previscan®) – (ANSM 2019).
Doses de warfarine à prescrire à J4 en fonction du résultat d’INR chez les patients < 75 ans :
Attention : risque hémorragique plus important sous AVK chez les sujets > 75 ans une posologie initiale de 4 mg/j peut être discutée en fonction du risque hémorragique individuel, exemple : chutes, antécédents d’hémorragie, anémie…
Doses de warfarine à prescrire à J4 en fonction du résultat d’INR chez les patients > 75 ans :
Si la ClCr selon Cockcroft & Gault ≤ 30 mL/min
| Traitement Préventif | Traitement Curatif | |
Si ClCr ≥ 20 mL/min Innohep Tinzaparine | Faible risque : 2500 UI/j Haut risque : 4500 UI/j | 175 UI/kg/j |
Si ClCr < 20 mL/min Héparine non fractionnée Type Calciparine | 5000 UI/12h | 500 UI/kg en 2-3 injections par jour* |
*ne pas dépasser 0,6 ml par injection.
Adapter la dose en fonction du TCA (cible 2-3) ou anti-Xa (cible 0,3-0,7).
*Toute initiation d’AVK s’effectue sous couvert d’HBPM ou HNF à dose curative jusqu’à l’obtention de 2 INR dans la cible thérapeutique (2-3).
**Pas d’initiation de nouveau traitement AVK par fluindione (Previscan®) – (ANSM 2019).
Attention : risque hémorragique plus important sous AVK chez les sujets > 75 ans.
Doses de warfarine à prescrire à J4 en fonction du résultat d’INR :
La prescription d’AOD n’est pas conseillé chez les sujets ayant une insuffisance rénale sévère avec une ClCr selon Cockcroft & Gault ≤ 30 mL/min.
Pas d’adaptation de dosages, ni surveillance biologique autre que la numération plaquettaire sauf :
Ils nécessitent un avis d’expert.
Pas d’adaptation de dosages, ni surveillance biologique.
En cas de traitement au long cours (après 6 mois),
2 schémas thérapeutiques selon le risque de récidive thrombotique :
Fluindione (Previscan®) ou acénocoumarol (Sintrom®) vers warfarine (Coumadine®).
Arrêter Previscan® ou Sintrom®.
Débuter le lendemain à la même heure Coumadine® selon l’équivalence suivante :
Previscan® 20 mg = Coumadine® 7 mg.
Sintrom® 4 mg = Coumadine® 7 mg.
Arrêter AVK.
Si INR < 2,5 :
Débuter le lendemain à la même heure :
Sans dose d’induction.
Si INR ≥ 2,5 :
Surveillance quotidienne d’INR jusqu’à INR < 2,5 avant d’introduire un AOD.
Introduire AVK sans arrêter l’AOD.
INR 48h après l’introduction d’AVK.
Si INR > 2 :
Arrêter l’AOD.
L’arrêt des anticoagulants ne nécessite pas de schéma progressif.
Lorsque l’arrêt est décidé, le traitement peut être interrompu immédiatement.
En cas de grossesse, AVK et AOD doivent être immédiatement interrompus et remplacés par une HBPM* avant la 6ème SA. Au-delà de ce délai, une déclaration à la pharmacovigilance est nécessaire.
Les HBPM sont les molécules de choix chez la femme enceinte.
*Le fondaparinux (ARIXTRA) n’est pas une HBPM et il n’est pas autorisé pendant la grossesse.
Attention : Une adaptation systématique de la posologie à la prise de poids n’est habituellement pas nécessaire, en cas de prise de poids excessive, demander un avis d’expert.
En cas d’allaitement, ne pas prescrire d’AOD ni de fluindione.
HBPM, warfarine, acénocoumarol sont compatibles avec l’allaitement.
En cas de cancer, l’anticoagulant de choix pour une MTEV est l’HBPM.
TRAITEMENT DE LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE ASSOCIEE AU CANCER SELON LES RECOMMANDATIONS DE L’ ITAC 2022
Les HBPM sont recommandées pour le traitement de la maladie thrombo-embolique prouvée chez les patients traités pour cancer si la clearance de la créatinine ≥30 mL.min-1.
Chez les patients n’ayant pas de risque de saignements digestifs ou génito urinaires, l’APIXABAN ou le RIVAROXABAN peuvent être utilisés en première intention pour le traitement initial de la maladie thromboembolique associée au cancer si la clearance de la créatinine ≥30 mL.min-1 sans troubles de l’absorption médicamenteuses (gastrectomie, résections du grêle).
Il existe des interactions médicamenteuses avec les chimiothérapies (inhibition forte du Cytochrome P450) qui demandent un avis d’expert).
Le traitement doit être maintenu un minimum de 6 mois puis évalué en fonction de la tolérance du patient, des interactions médicamenteuses et de l’activité du cancer.
En cas de récidive de la maladie thromboembolique :
Le seul anticoagulant pour lequel une étude de dose adaptée aux poids extrêmes a été réalisée est le fondaparinux (Arixtra®).
Doses curatives :
TRAITEMENT DE LA MALADIE THROMBO- EMBOLIQUE CHEZ LES PATIENTS OBESES
Les AOD peuvent être utilisés jusqu’à ou 120 kg etou IMC <40 kg/m² sans modification des posologies.
Les données récentes sont rassurantes pour les IMC entre 40 et 50.
Il n’y pas de données pour les IMC >50.
Il y a peu de données sur l’absorption des AOD après chirurgie bariatrique mais 1 mois après la chirurgie, il semble que l’absorption se restaure.
K A. Martin, J.Beyer-Westendorf, B L. Davidson, M V. Huisman, Per Morten Sandset, S Moll : Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882.
V. Mai, E. Marceau-Ferron, L. Bertoletti, Y. Lacasse a, S. Bonnet, J.C. Lega, S. Provencher: Direct oral anticoagulants in the treatment of acute venous thromboembolism in patients with obesity: A systematic review with meta-analysis.
Pharmacological Research 163 (2021) 105317.